トマトっとのひとり言

肝臓学会総会の報告�Aです。

読めない自分の殴り書きのメモを少し解読しました(苦笑）

素人ですので、間違った記述もあるやもしれません。どうかご容赦ください。
尚、誤り等見つけましたら、優しく指摘して下さい。


≪武蔵野赤十字病院、厚労省の研究班の発表≫＠K先生

ダクラ/アスナ治療不成功例について薬剤耐性についての問題点

(全国431例、全国赤十字病院例70例・・・）の研究データ

NS3、NS5Aの薬剤耐性変異をPCRダイレクトシーケンス法により解析した。

インターフェロンフリー不成功者に対しての再治療は拠点病院の肝臓専門医が意見書を書くという制度になっている。そこに肝炎等克服実用化研究事業の研究において、連携して解析を行う仕組みになっている。

アミノ酸におけるRAVSの頻度　　　（※RAVS・・・NS5A耐性変異と思われます）

L31→64%、Y93→　71％　高頻度に検出されている。
しれに加えて、
その他のNS5A
K24、M28、Q30、P32において、ダクラ／アスナ非著効後にRAVSの頻度が増えている。

NS5A　P32においては、
ナイーブ→　0.1%
ダクラ/アスナ非著効例→　4.5%

RAVSの場合
DAAナイーブ→　P32H
ダクラ/アスナ非著効例→　検出された変異の56%で欠損、P32Lが検出されている。他の変異と排他的、Y93とは共存していなかった。
　　　　　　　　　　　　　
92のRAVS→　頻度は増加しない。
ダクラ/アスナ非著効後　92の半分がA92K　⇒　　レジパススビルに耐性強度が高い。

A92KのRAVS、P32、L93を合併している症例はゼロ。
Q30のRAVS、非著効例だと頻度26.8％増加、

DAAナイーブ⇒　ほとんどR39
ダクラアスナ非著効例　のなかに⇒　R39は、71％と多いが、ナイーブではほとんど検出されないR30H、R30KというRAVSが検出された。

インビトロ（試験管内）の解析では、R39は耐性を示さないことが報告されているが、
ジェノタイプ1aのレプリコでは、30H、30KのRAVSは、薬剤耐性を示した。

30のRAVSの特徴は、L31とY93との共存例が多い。
Y93とのRAVSの共存例⇒　４3％、L31との共存例⇒４３％
ダブルミューテンションとの共存が２３％
どちらかとの共存は６５％。

まとめ

L31、Y93以外のRAVSのまとめ

ダクラ／アスナ治療
治療不成功で頻度が増すのが、28、30、32
治療不成功特有では、32の欠損、92K　　⇒Y93Hと排他的

インビトロ、レプリコのデータから、他のRAVSの耐性を増強する可能性のあるのは
30のRAVSが２７%、54のRAVSは３４%で検出された。

ダクラタスビル/アスナプレビルの治療不成功例のRAVSは、非常に多様で複雑。
L31、Y93のダブルミューテーションの頻度⇒　６０%
他のRAVSとの３重変異の頻度　⇒　２１%
　　　　〃　　　４重変異　　⇒　３%
　　　　〃　　　５重変異　　⇒　0.3%

非常に複雑な構造のRAVSが高頻度に現れる。

L31、Y93がない人⇒１８%、しかしそのうち3.5%は、P32欠損、A92KのRAVSが検出


このような変異のパターンが再治療にどのような関連があるか全体像はわからない。

このような症例があった。

前治療後　IL２８マイナー、ダクラ/アスナ不成功者
L31はマイナス、Y93はプラス⇒　ハーボニーでの再治療　ダメだった。
再度解析したところ、
24、28、30、54、92がY93と共存していたことが分かった。

ダクラ/アスナ不成功者（赤十字病院データ）

４週で中止しても　⇒　２重RAVS、３重RAVSが高頻度に出ている。
特にRAVSが複雑で、複数のRAVSが検出されているのが
ダクラ/アスナのブレークスルー（治療途中で最低値から1LOG以上ウイルスが増加）とノンレスポンス症例（ウイルスが一度もケンシュツ感度以下にならない）の中から、P32欠損、92のRAVSが検出されている。

ハーボニーデータ（赤十字病院データ）
９４８例、中間のデータ

SVR　⇒　98.2%
再燃　　⇒0.1%

ハーボニー不成功例、
NS5BのRAVSは検出されなかった。
NS5ARAVSは、１例がQ54H＋Y93。もう１例がY93H単独。

ダクラ/アスナ以外のDAAS不成功例も、NS5Aの変異が出ることがあるので、注意が必要。

NS5A阻害剤の不成功例における複雑な原因パターンが分かってきた。この事を把握することが再治療の戦略を考える重要な情報になる。


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文言の羅列で、意味不明なことが多いかもしれません。
誤字脱字ご容赦！
これが限界です〜　　どなたか、ご解析を！

Y93L31のダブルミューテーションは６割
それに他のRAVSを加えた３重変異が２割、

ダクラ/アスナ の不成功例の耐性変異は思った以上に凄まじい。

L31やY93に耐性変異がなくても、その他のP32やA92のRAVSが検出されている。ということだ。
これがレジパスビルつまりハーボニーの再治療に影響を与えるということらしい。


”だから、安易にハーボニーでの再治療をしないように”
ということが要旨だと私は受け取った。

ただのおばちゃんだが、
大枚はたいて、聞きに行って良かったと思う。

このデータを肝炎治療戦略会議か肝炎対策推進協議会で発表してもらいたい。







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5/19、5/20
幕張で行われた肝臓学会の総会の報告をちょこっと。

毎日ばたばたと忙しくて
メモも整理していないですし、
所詮素人ですから、きちんとした報告はできないのですが、、、
(言い訳ばかりです(^^;;)

私の気になったところの
概略だけでも、、、

1、武蔵野赤十字病院の泉先生の研究班からの報告(黒崎先生)

ダクラタスビル/アスナプレビルでの非著効者の耐性データ
の発表。
ざっくり言うと、3重変異以上が8割を超えていたと言う
驚愕な事実。(母数は431)NS5Aの耐性は、多種で複雑。

肝臓学会のガイドラインに書かれているように、
安易に再治療はすべきではない。

これは後で、もう少しきちんとまとめます。


2、ダクラタスビル/アスナプレビルのハーボニーでの再治療の結果

虎の門病院のデータと全国各地で行われていた再治療のデータが
全く異なっていました。
虎の門病院→75%のSVR
その他の各地の病院→せいぜい50%程度

これは、どういう事？？
虎の門病院のはSVR12のデータです。


シメプレビルの著効率でさえ、テラプレビルの著効率よりはるかに低い著効率を
発表していた病院ですから、、、、。

パネルディスカッションで、
登壇されていた有名病院の先生方17人の中で、
ダクラタスビル/アスナプレビルでの非著効者のハーボニーでの再治療に
賛成する先生はどなたもいらっしゃらなかったです。
司会の先生が、
再確認して挙手を求めたのですが、挙手されたのは虎ノ門病院の先生だけでした。

また、最後に司会の先生が、
「耐性を測定しても、non SVRになるのですから、治癒率が高い治療薬を使うべき。
意見が別れましたが、再治療に関して、患者の了解ををきちんと得ることが必要」

という言葉が耳に残りました。

虎の門病院とその他の病院でのデータの違いにも驚きましたが、
各地で結構な数の再治療をやってしまっている事、

「本当に待てない患者なのだろうか？きちんと本人の了解を得ての治療だったのだろうか？」
と疑問を持ちました。


余談ですが

これに関して、ガイドラインが2つある事をお知らせしたいです。
一つは日本肝臓学会のガイドライン

http://www.jsh.or.jp/medical/guidelines/jsh_guidlines/hepatitis_c

もう一つは、ウイルス肝炎研究財団のHPに載っている熊田先生のガイドラインです。
それが、再治療について、 全く違う見解を書いています。

http://www.vhfj.or.jp/04.support/index.html


こういう事実もおかしくないですか！？


3、DAA製剤による著効と発がん

これは、まだまだ十分なデータはないようですが、
海外のデータによると、インターフェロンによるSVR後の発がんとインターフェロンフリー治療によるSVR後の発がんでは、どうやら、インターフェロンフリー治療後の方が発がん率が高いというデータがあるそうです。
母数も少ないので、まだきちんとしたエビデンスにはならないのでしょう。

ただ、有名な先生方が口々に仮説を立てて言われていたことが、

インターフェロンフリー治療で、急激にウイルスが消えると、免疫の再構築が行われる
その事が、発がんを引き起こす可能性があるのかもしれないと。

C型肝炎治療でB型肝炎の再活性化が問題になっていますが、これも同様の事ではないか？
と、コアな先生方がディスカッションされていました。


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《ひとりごと》


下の方のガイドラインを見た医者は、再治療をやってしまうのでしょうね。
患者も、正しい情報を得たいです。かかった医者によって、人生が狂ってしまっては、やりきれないです。

有名な先生の言葉で
「寿命は、医者選びで決まる」正にその通りだと思います。


ダクラタスビル/アスナプレビルでの非著効者の為の新薬治験はもうすぐ始まります。
また、泉先生の研究班の新たな発表も夏にはあるようです。

ダクラタスビル/アスナプレビルで治らなかった方は、
迷ったら、不安になりましたら、
患者会や信頼できる(←これが大事)拠点病院の肝疾患相談センターなど、
納得いくまで正しい情報を探して下さい。

また、内緒コメントにアドレス入れていただければ、わかる範囲でお返事させていただきます。
(お待たせしている方へ、申し訳ありません)


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昨日今日、幕張で行われた肝臓学会の総会に行ってきましました。

もう頭が飽和状態です。
落ちついたら、レポ書いてみます。

いろんな意味で凄かった、、、

あ、

教えていただいたのですが、

肝臓学会のアプリが出来ました。
新ガイドラインがすぐに見られてとても便利て、
お勧めです。

ガイドラインも第5版て新しくなりました。
ウイルス量やALTの規制かなくなりました。

「肝臓学会」で
検索してみて下さい。





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